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   BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R   

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BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R (https://dejure.org/2011,725)
BSG, Entscheidung vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R (https://dejure.org/2011,725)
BSG, Entscheidung vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 38/10 R (https://dejure.org/2011,725)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Verpflichtung zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln - Entscheidungsspielräume der Prüfgremien - Einschränkung - Gebot - Durchführung von ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Umfang der Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise durch die Prüfgremien

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Verpflichtung zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln - Entscheidungsspielräume der Prüfgremien - Einschränkung - Gebot - Durchführung von ...

  • ra.de
  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Verpflichtung zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln - Entscheidungsspielräume der Prüfgremien - Einschränkung - Gebot - Durchführung von ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106
    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Umfang der Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise durch die Prüfgremien

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragszahnärzte; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    BSG mahnt effektive Prüfung an

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Wird zitiert von ... (63)Neu Zitiert selbst (36)

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats stehen den Prüfgremien bei der Auswahl der im Einzelfall geeigneten Prüfmethode Entscheidungsspielräume zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .

    Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).

    Unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat der Senat festgestellt, dass eine andere Prüfmethode gewählt werden "darf bzw muss", soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) , bzw dass die Prüfgremien "berechtigt und verpflichtet" sind, ausnahmsweise auch andere Prüfmethoden anzuwenden bzw neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung nach Durchschnittswerten "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .

    Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

    Eine derartige Prüfung kommt insbesondere in Form einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) in Betracht, ggf in Form einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) .

    Demgegenüber hat der Senat - wie bereits oben dargestellt - gerade unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Wahl einer anderen Prüfmethode gebilligt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .

    Die Möglichkeit eines statistischen Einzelleistungsvergleichs oder die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) - ggf auch einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) - hat der Ausschuss damit erkennbar nicht in Betracht gezogen.

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    So hat der Senat darauf hingewiesen, dass die Prüfgremien zumindest berechtigt sind, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger anzusetzen, seitdem Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Prüfungsstufe zu berücksichtigen sind (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 226;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 239) ; wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein in den Fallwertvergleich einbezogen haben, sind auch 40 % unterschreitende Grenzwerte zulässig (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) .

    Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

    Danach setzt ein derartiger Vergleich voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN) .

    Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (…vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

    Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (…in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

    Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

    Weiter steht einer - separat durchgeführten - ergänzenden oder alternativen Einzelleistungsprüfung auch die Aussage des Senats nicht entgegen, dass Prüfmethoden nicht miteinander vermengt werden dürfen, weil jede von ihnen nur dann zu rechtlich tragbaren Ergebnissen führt, wenn die ihr eigenen Gesetzmäßigkeiten beachtet werden (…vgl ua BSGE 55, 110, 111 = SozR 2200 § 368n Nr. 27 S 82; BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87) .

     
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Diese haben die Frage der Unwirtschaftlichkeit mit allen dazu geeigneten und zulässigen Beweismitteln aufzuklären (BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 f;… BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135), ggf sachgerechte Prüfungsarten zu entwickeln und Prüfverfahren stets der gesetzlichen Intention entsprechend auszugestalten und durchzuführen, alle Ärzte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterziehen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f).

    Eine derartige Prüfung kommt insbesondere in Form einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) in Betracht, ggf in Form einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) .

    Die Möglichkeit eines statistischen Einzelleistungsvergleichs oder die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) - ggf auch einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) - hat der Ausschuss damit erkennbar nicht in Betracht gezogen.

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

    Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat der Senat festgestellt, dass eine andere Prüfmethode gewählt werden "darf bzw muss", soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) , bzw dass die Prüfgremien "berechtigt und verpflichtet" sind, ausnahmsweise auch andere Prüfmethoden anzuwenden bzw neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung nach Durchschnittswerten "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .

    Zwar hat das BSG wiederholt die Entscheidung der Prüfgremien für eine Einzelfallprüfung als Überschreitung der Grenzen des Beurteilungsspielraums gewertet (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10 unter Hinweis auf BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 187) .

    Demgegenüber hat der Senat - wie bereits oben dargestellt - gerade unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Wahl einer anderen Prüfmethode gebilligt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Diese sind rechtlich als Beurteilungsspielraum zu qualifizieren (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267/268; soweit in der jüngeren Rechtsprechung des Senats von einem "Ermessen" der Prüfgremien gesprochen wird, wird hieran nicht festgehalten) , weil es sich bei der Auswahl der Prüfmethode um eine Fragestellung handelt, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedarf (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 106; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN).

    Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).

    Als "nicht effektiv" im Sinne der zitierten Rechtsprechung des Senats anzusehen ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht erst dann, wenn die Prüfung in der gewählten Form zu überhaupt keinen Ergebnissen führt - etwa, weil sie mangels ausreichender Datengrundlagen (wie zB bei Richtgrößenprüfungen, vgl hierzu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) überhaupt nicht durchgeführt werden kann.

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Eine derartige Prüfung kommt insbesondere in Form einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) in Betracht, ggf in Form einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) .

    Die Möglichkeit eines statistischen Einzelleistungsvergleichs oder die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) - ggf auch einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) - hat der Ausschuss damit erkennbar nicht in Betracht gezogen.

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Grundsätzlich steht den Prüfgremien allerdings hinsichtlich der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwerts ein Beurteilungsspielraum zu (…vgl ua BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Diese haben die Frage der Unwirtschaftlichkeit mit allen dazu geeigneten und zulässigen Beweismitteln aufzuklären (…BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 f;… BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135), ggf sachgerechte Prüfungsarten zu entwickeln und Prüfverfahren stets der gesetzlichen Intention entsprechend auszugestalten und durchzuführen, alle Ärzte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterziehen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f).

    Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).

  • BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 8/03 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Besetzung - Vorsitzender - Neuregelung …

    Auszug aus BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
    Die Krankenkassen und ihre Verbände sind - unabhängig von einer Hinzuziehung nach § 12 Abs. 2 SGB X - Beteiligte des Prüfverfahrens (BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 5, RdNr 20) .

    Die Prüfgremien treffen Entscheidungen, die unmittelbare Auswirkungen auf die vertragsärztliche Versorgung haben und die Verpflichtung der genannten Institutionen berühren können, für eine ordnungsgemäße Versorgung Sorge zu tragen (BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 5, RdNr 22) .

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

  • BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

    Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

  • BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

    Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Anforderungen an die …

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …

  • BSG, 16.06.1993 - 14a RKa 4/92

    Zahnarzt - Parodontosebehandlung - Unwirtschaftlichkeit - Rechtsmittelbefugnis - …

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  • BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

    Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …

  • BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

    Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte

  • BSG, 15.04.1986 - 6 RKa 27/84

    Entscheidung des Prüfungs-oder Beschwerdeausschusses - Anfechtung durch den …

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

    Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (…vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN; Nr. 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 mwN) , sind rechtmäßig.

    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27) .

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

    Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

    Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN) ; die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN) .

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

    Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (…vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN; Nr. 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 mwN) , sind rechtmäßig.

    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27).

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

    Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

    Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN) ; die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN) .

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (…stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Von diesem Beurteilungsspielraum ist auch die Entscheidung umfasst, ob der Vergleichsprüfung die Gesamtfallwerte oder nur der Aufwand in einzelnen Leistungssparten oder bei bestimmten Einzelleistungen zugrunde gelegt werden (…BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN) .

    Die Festlegungen können je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42 mwN unter Hinweis auf BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN).

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